Основными показаниями для отказа от консервативной терапии или показаниями для рассмотрения вопроса об оперативном лечении болезни Пейрони следует считать следующие критерии:
- обширные кальцинированные бляшки (не поддающиеся консервативному лечению);
- стабильное течение заболевания (т.е. минимум 3 месяца, а лучше 6 – 12 месяцев без боли во время эрекции/секса, а также наличие стойкой деформации пениса без прогрессирования);
- выраженное искривление пениса (более 30°), вызывающее значительные затруднения или приводящее к невозможности участия в половом акте;
- неэффективность консервативного лечения (подробнее читайте ЗДЕСЬ) на протяжении как минимум 6 месяцев;
- желание пациента получить самый быстрый и выраженный результат.
Первые три критерия (вместе или хотя бы один из них) являются ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ для рассмотрения вопроса о целесообразности оперативного лечения болезни Пейрони. Другими словами, если не произошла полная кальцификация бляшки/бляшек, или если угол искривления при эрекции составляет не более 30° и не препятствует проведению коитуса, или если заболевание находится в острой (воспалительной) стадии (когда есть боль при эрекции и/или сексе, эректильная деформация прогрессирует), то проводить оперативное лечение болезни Пейрони обычно НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО.
Также оперативные методы лечения болезни Пейрони лишены всякого смысла, если мужчина не заинтересован в продолжении сексуальной жизни.
ВАЖНО ! ! !
Окончательное решение о целесообразности оперативного лечения в каждом конкретном случае может быть принято только с помощью квалифицированного и опытного уролога, систематически занимающегося лечением пациентов с болезнью Пейрони. При определении стратегии лечения (консервативное или оперативное лечение; методика хирургического вмешательства) в обязательном порядке должны учитываться пожелания и ожидания пациента.
***
Для справки:
Дорошевич Руслан Вячеславович — врач уролог-андролог (1-я категория) медицинского центра «ФОРЕСТМЕД» (Минский р-н, Боровлянский с/с, а/г Лесной, 19В); врач специализируется на консервативном и оперативном лечении болезни Пейрони.
***
Единственная цель всех хирургических способов терапии болезни Пейрони состоит в коррекции эректильной деформации и в создании условий для успешного занятия сексом. При этом «функционально прямым» принято считать пенис с искривлением менее 20°. Искривление члена при эрекции менее 30°, как правило, не мешает проведению полноценного полового акта как мужчине, так и его половому партнёру.
Таким образом, при решении вопроса о целесообразности оперативного лечения болезни Пейрони должно учитываться три основных предоперационных фактора:
- степень деформации пениса;
- степень ригидности (жесткость) полового члена при эрекции;
- заинтересованность пациента в ведении половой жизни.
Степень деформации пениса.
Основным показанием к оперативному лечению болезни Пейрони является именно искривление (деформация) пениса при эрекции, а не размер или количество бляшек. Именно эректильная деформация пениса снижает качество жизни пациента и его полового партнёра, препятствуя ведению сексуальной жизни. Если искривление не превышает 30°, а также если нет сложного искривления в виде «петель» пениса или симптома «песочных часов», то оперативное лечение не может быть показано (исключение составляют обширные кальцинированные бляшки, которые при отсутствии лечения могут постепенно увеличиваться в размерах и приводить к сильному искривлению). В этих случаях мужчинам с болезнью Пейрони показано комплексное консервативное лечение или динамическое наблюдение (если пациент не заинтересован в терапии). О том, как правильно определить угол деформации при эрекции, читайте ЗДЕСЬ.
Степень ригидности (жесткости) полового члена при эрекции.
Если твёрдость пениса при эрекции и сексе (даже с приемом ингибиторов ФДЭ-5) низкая (1 – 2 балла по шкале твёрдости эрекции (ШТЭ))*, то показано выполнение фармакодоплерографии (УЗИ) сосудов пениса и решение вопроса о фаллопротезировании с параллельной коррекцией искривления (только при наличии эректильной дисфункции, устойчивой к фармакотерапии!). При адекватной твёрдости пениса при эрекции (3 – 4 балла по ШТЭ*) показано решение вопроса о хирургическом лечении, направленном на выпрямление пениса.
* Об определении твёрдости члена по ШТЭ читайте ЗДЕСЬ.
Если у мужчины с болезнью Пейрони имеются признаки эректильной дисфункции, то обязательно следует выполнить фармакодоплерографию (УЗИ) сосудов полового члена и оценить уровень мужских гормонов.
Заинтересованность пациента в ведении половой жизни.
Желание пациента продолжать сексуальную жизнь является принципиально важным моментом при ответе на вопрос о целесообразности оперативного лечения болезни Пейрони. Цель оперативного вмешательства при болезни Пейрони только одна: добиться выпрямления пениса при эрекции для нормального ведения половой жизни. Поэтому нет смысла проводить оперативное лечение, направленное на ликвидацию эректильной деформации, пациенту, который не планирует вести половую жизнь. Также не показано хирургическое вмешательство и пациенту, который хочет просто избавиться от «уплотнений» под кожей, так как они его смущают, или потому что пациент ошибочно опасается перерождения данных «уплотнений» в злокачественную опухоль. Таким пациентам показана консервативная терапия или динамическое наблюдение; в некоторых случаях может быть рекомендована консультация психотерапевта.
***
Виды хирургических вмешательств при болезни Пейрони
При применении оперативного лечения болезни Пейрони в настоящее время используются два основных вида хирургических вмешательств, направленных на устранение искривления:
- укорачивающие половой член методики;
- удлиняющие половой член методики.
Укорачивающие операции проводятся при соблюдении следующих условий:
- искривление пениса при эрекции не более 60°;
- отсутствие дестабилизирующих сложных искривлений полового члена в виде «песочных часов» или «петель»;
- прогнозируемая длина пениса после хирургического вмешательства устраивает пациента** (узнайте ЗДЕСЬ, как правильно рассчитать разницу между выпуклой и вогнутой поверхностью искривлённого полового члена и, таким образом, определить, какого укорочения пениса следует ожидать после операции).
** Приемлемым является индивидуальный подход в решении данного вопроса в каждом конкретном случае. При этом пациент должен знать еще до оперативного вмешательства длину полового члена, которую он «потеряет» при хирургическом вмешательстве за счет пликации (гофрирования) более длинной (выпуклой) поверхности белочной оболочки пениса. Поэтому очень важно перед оперативным вмешательством правильно рассчитать длину потери пениса – рекомендации по проведению таких расчетов смотрите ЗДЕСЬ.
Принцип всех укорачивающих методик при болезни Пейрони заключается в том, что выполняется коррекция эректильной деформации за счёт укорочения выпуклой стороны белочной оболочки. В результате выпуклая и вогнутая стороны становятся одинаковыми по длине.
Укорачивающие операции можно разделить на 2 группы:
1) методики со вскрытием белочной оболочки;
2) методики без вскрытия белочной оболочки (т.н. пликационные операции).
Методики со вскрытием белочной оболочки имеют ряд недостатков (рисков):
— угроза кровотечения после нарушения целостности белочной оболочки;
— повреждение уретры;
— повреждение сосудисто-нервного пучка.
В послеоперационном периоде присутствует риск развития воспаления кавернозных тел (кавернит) с последующим образованием в них рубцов, что, в свою очередь, приводит к эректильной дисфункции. Также возможно снижение чувствительности головки пениса, гематомы и даже развитие острой задержки мочи. Недостатком таких методик является риск уменьшения диаметра полового члена.
Укорачивающие операции без вскрытия белочной оболочки полового члена являются наименее инвазивной хирургической процедурой, позволяющей скорректировать эректильную деформацию полового члена у пациентов с болезнью Пейрони.
Преимущества методик без вскрытия белочной оболочки:
— такие операции технически проще и занимают меньше времени;
— сниженный риск кровотечения и травматизации белочной оболочки и кавернозной ткани;
— минимальный риск развития эректильной дисфункции;
— как правило, меньший риск повреждения сосудисто-нервного пучка и уретры.
В настоящее время операции без вскрытия белочной оболочки (т.н. пликационные операции) считаются «золотым стандартом» хирургического лечения простых форм искривления члена при болезни Пейрони.
Недостатки методик без вскрытия белочной оболочки:
— укорочение полового члена;
— остаются пальпируемые шовные узлы на белочной оболочке полового члена в послеоперационном периоде;
— возможно сохранение болевых ощущений в течение длительного времени.
Резюме: по данным различных исследований, 1) не менее 85% пациентов имели удовлетворительный результат и отмечали выпрямление пениса после выполнения укорачивающей операции; 2) эректильная дисфункция после операции наблюдалась не чаще, чем в 13% случаев; 3) временное нарушение чувствительности (гипестезия) полового члена возникает не чаще, чем в 21% случаев после укорачивающих операций.
Удлиняющие операции – рассечение или иссечение бляшки с закрытием дефекта белочной оболочки биоматериалом (графтинг) – проводятся при соблюдении следующих условий:
- искривление пениса при эрекции более 60°;
- наличие дестабилизирующих сложных искривлений полового члена в виде «песочных часов» или «петель».
При проведении таких операций член не укорачивается, а наоборот удлиняется со стороны бляшки (вогнутая сторона пениса при эрекции). Такие операции являются «золотым стандартом» в коррекции эректильной деформации более 60°, а также при сложных искривлениях в виде «песочных часов» или «петель».
До сих пор не существует идеального биоматериала для графтинга при болезни Пейрони. Любой из существующих биоматериалов имеет как преимущества, так и недостатки. На сегодняшний день наиболее предпочтительными материалами, с точки зрения биомеханических свойств и гистосовместимости, являются перикард крупного рогатого скота, большая подкожная вена, растянутый политетрафторэтилен, собственная фасция Бака, белочная оболочка кавернозных тел, сосудисто-нервный пучок.
Резюме: по данным различных исследований, 1) не менее 74% пациентов имели удовлетворительный результат и отмечали выпрямление полового члена после выполнения удлиняющей операции; 2) эректильная дисфункция после операции колеблется в диапазоне от 5% до 53% случаев (таким образом, риск развития эректильной дисфункции при удлиняющих операциях намного выше, чем при укорачивающих (до 13%), что связано со значительным повреждением сосудисто-нервного пучка, травматизацией белочной оболочки и прилегающей к ней кавернозной ткани, а также в связи с воспалительной реакцией кавернозной ткани на биоматериал; 3) временное (от нескольких недель до нескольких месяцев) снижение чувствительности головки (гипестезия) имеет место практически в 100% случаев после удлиняющих операций, что связано с выделением сосудисто-нервного пучка.
***
Пациент должен понимать, что любое оперативное вмешательство связано с риском. А операция на половом члене – это не только риск, но еще и серьезные переживания и опасения для мужчины и, возможно, его полового партнёра. Чтобы после хирургического лечения избежать больших разочарований, а также не допустить возникновения конфликтных ситуаций и недопонимания между врачом и пациентом, последний в обязательном порядке, еще до операции, должен быть проинформирован о преимуществах и недостатках операции, о возможных рисках и осложнениях, об ожидаемых или непредвиденных прогнозах, связанных с хирургическим вмешательством (остаточное искривление, рецидив эректильной деформации, потеря длины, снижение ригидности пениса, наличие пальпируемых швов на белочной оболочке и др.).
Врач должен обсудить с пациентом вопрос кожного разреза на половом члене; пациент должен решить, необходимо ли сохранять крайнюю плоть (в некоторых случаях сохранение крайней плоти повышает риск возникновения ряда осложнений: отёка крайней плоти, фимоза, парафимоза).
Важным компонентом успешной терапии болезни Пейрони является обязательная послеоперационная реабилитация, призванная снизить риск возникновения возможных осложнений и сократить восстановительный период как при укорачивающих, так и при удлиняющих операциях. Подробнее о реабилитации читайте ЗДЕСЬ.
Аппарат магнитофотобаротерапии «АндроСПОК» используется в комплексной консервативной терапии и послеоперационной реабилитации пациентов с болезнью Пейрони
* * *
Болезнь Пейрони: клиническая картина
Стадии развития и классификация
Лечение болезни Пейрони без операции
Искривления члена, но не болезнь Пейрони
В данной статье использованы материалы из книги:
Доста Н. И. Болезнь Пейрони / Н. И. Доста, Д. М. Ниткин, Р. В. Дорошевич — Минск: Капитал Принт. 2018. — 232 с.