О качестве жизни после оперативного удаления рака простаты врачи стали говорить после выхода публикации американского профессора Патрика Уолша «Импотенция после радикальной простатэктомии: этиология и профилактика» (1982 г.). С тех пор при проведении оперативного лечения рака простаты поднимается вопрос о сохранении потенции и функции удержания мочи.
Радикальная простатэктомия является «золотым» стандартом терапии локализованных форм рака простаты: такие операции обеспечивают радикальное (т.е. полное) излечение и дают наилучшие результаты безрецидивной выживаемости в долгосрочной перспективе (при ожидаемой продолжительности жизни пациента более 10 лет).
Хирургические методики постоянно совершенствуются и приводят к сокращению частоты возникновения недержания мочи после радикальной простатэктомии. В то же время эректильная дисфункция остается актуальной проблемой для большинства пациентов после оперативного лечения рака простаты. Кроме того, известно, что потенция восстанавливается дольше, чем недержание мочи.
Основной угрозой для потенции после оперативного лечения рака простаты является формирование кавернозного фиброза в результате повреждения нервно-сосудистых пучков и развития гипоксии (кислородного голодания).
Сохранение нервно-сосудистых пучков (двух или хотя бы одного) является первым необходимым (но не достаточным!) условием сохранения потенции у пациентов после оперативного лечения рака простаты.
При этом любая операция, связанная с выделением нервно-сосудистого пучка, несёт в себе угрозу его механического повреждения и, следовательно, может привести к ухудшению или даже к потере потенции.
У пациентов после оперативного лечения рака простаты развивается кавернозный фиброз.
Повреждение нервно-сосудистого пучка при проведении радикальной простатэктомии приводит к нарушению проводимости кавернозного нерва (нейропраксия) и нарушению функций сосудов (нарушение васкуляризации). Это, в свою очередь, приводит к исчезновению спонтанных (ночных) эрекций, возникает гипоксия (кислородное голодание) кавернозной ткани. Запускаются механизмы продукции проапоптических и профибротических факторов.
Апоптоз – регулируемый процесс программируемой клеточной гибели.
Кавернозный фиброз – появление рубцовых изменений в кавернозной ткани, снижающих эластичность кавернозных тел и, следовательно, ухудшающих потенцию.
Происходит дегенерация волокон гладких мышц в артериях полового члена, нарушается приток артериальной крови к кавернозным телам, в связи с чем возникновение полноценной эрекции становится невозможно. Возникает т.н. вено-окклюзивная эректильная дисфункция, при которой отток крови по венам превышает приток крови по артериям.
Ускоряется формирование кавернозного фиброза, происходит омертвление тканей, возникает эндотелиальная дисфункция.
Эндотелиальная дисфункция – прогрессирующее повреждение внутреннего слоя клеток сосудов. Сосуды теряют свою прочность и эластичность. Циркуляция крови замедляется, еще больше ухудшается доставка крови и кислорода в кавернозные ткани.
Это порочный круг, который начинается с повреждения нервно-сосудистого пучка при проведении радикальной простатэктомии.
Для выхода из послеоперационного порочного круга необходимо проведение т.н. пенильной (или сексуальной) реабилитации – профилактики эректильной дисфункции после оперативного лечения рака простаты.
Преодоление гипоксии кавернозных тел лежит в основе профилактики и лечения эректильной дисфункции после оперативного лечения рака простаты.
Особенности реабилитации (восстановления) эректильной функции после радикальной простатэктомии.
Пенильная (сексуальная) реабилитация – комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление эрекции (спонтанной (ночной/утренней) или в ответ на сексуальную стимуляцию) после оперативного лечения рака простаты.
Цель пенильной (сексуальной) реабилитации – возобновление активной половой жизни до предоперационного уровня без использования лекарственных препаратов для стимуляции эрекции.
Приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (и-ФДЭ5) используется в реабилитации после оперативного лечения рака простаты. Приём и-ФДЭ5 относится к 1-й линии терапии эректильной дисфункции.
Вакуумные устройства относятся ко 2-й линии терапии эректильной дисфункции после оперативного лечения рака простаты. Кроме вакуума, в восстановительной терапии используются и другие физиотерапевтические методы: например, магнитотерапия, фототерапия, электростимуляция, ультразвук.
В 2012 – 2017 гг. врачи урологического отделения №20 в ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова (г. Москва) под руководством д.м.н. С. В. Котова провели сравнительное исследование с целью оценки эффективности различных вариантов сексуальной реабилитации после нервосохраняющей радикальной простатэктомии.
В исследовании приняли участие 83 пациента после нервосохраняющей радикальной простатэктомии. Возраст пациентов: от 53 до 65 лет (средний возраст – 59 лет).
Пациенты были разделены на 4 группы:
- 1 группа – пациенты без проведения сексуальной реабилитации;
- 2 группа – пациенты, принимавшие и-ФДЭ5 ежедневно малыми дозами на протяжении минимум 3 месяцев;
- 3 группа – пациенты, использовавшие ежедневно вакуумные устройства в течение года;
- 4 группа – пациенты с комбинированной терапией (и-ФДЭ5 и вакуум).
Результаты реабилитации потенции в зависимости от вида сексуальной реабилитации.
Через 12 месяцев после оперативного лечения рака простаты большинство пациентов из 3-й и 4-й групп (69% и 63% соответственно) были способны к проведению полового акта без использования препаратов для стимуляции эрекции. Количество таких пациентов в 1-й и 2-й группах составило всего 29% и 22% соответственно. Полностью отсутствовала эрекция (т.е. наблюдалась тяжелая эректильная дисфункция, импотенция) у 25 % из 1-й группы.
Через 18 месяцев после радикальной простатэктомии количество пациентов, способных к проведению полового акта без приёма препаратов для стимуляции эрекции, стало 77% и 84% в 3-й и 4-й группах соответственно. В 1-й и 2-й группах – 42% и 37% соответственно. Полностью отсутствовала эрекция у 21 % из 1-й группы.
Пациенты из 3-й и 4-й групп через 18 месяцев от начала реабилитации имели наивысшие значения Международного индекса эректильной функции (МИЭФ).
Международный индекс эректильной функции изменяется от «5» до «25», где:
- — «21 – 25 баллов» — «эректильная дисфункция отсутствует»;
- — «16 – 20 баллов» — «эректильная дисфункция лёгкой степени»;
- — «11 – 15 баллов» — «умеренная эректильная дисфункция»;
- — «6 – 10 баллов» — «выраженная (тяжёлая) эректильная дисфункция».
Наилучшие значения твёрдости эрекции в результате сексуальной реабалитации после оперативного лечения рака простаты также были выявлены в 3-й и 4-й группах.
Шкала твёрдости эрекции (ШТЭ) используется для оценки качества эрекции (т.е. жесткости полового члена при эрекции) во время сексуальной стимуляции.
Твёрдость эрекции измеряется по шкале от «0» до «4», где:
- — «0» — увеличение члена не происходит, отсутствуют признаки эрекции;
- — «1» — «увеличение члена происходит, но он не становится твёрдым»;
- — «2» — «пенис твёрдый, но недостаточно твёрдый для проведения полового акта»;
- — «3» — «пенис достаточно твёрдый для проведения полового акта, но не полностью твёрдый»;
- — «4» — «пенис полностью твёрдый и жесткий».
Таким образом, использование вакуумных эректильных устройств полностью оправдано у пациентов после радикальной простатэктомии. Вакуумные устройства позволяют увеличить артериальный приток крови, что обеспечивает антифиброзный, антиапоптозный и антигипоксический эффекты (см.: Lin et al. 2013; Yuan et al. 2009, 2010a, 2010b).
Качество медицинских аппаратов, выпускаемых специально для пенильной (сексуальной) реабилитации, профилактики и лечения эректильной дисфункции, значительно превышает качество обычных вакуумных помп. Например, физиотерапевтический комплекс «АндроСПОК» (ОДО «Магномед», Республика Беларусь), помимо воздействия вакуумом, обеспечивает одновременное проведение низкочастотной импульсной магнитотерапии и импульсной фототерапии (воздействие поляризованным светом видимого и инфракрасного диапазонов). Подробный видео-обзор аппарата «АндроСПОК» см. здесь.
Аппарат магнитофотобаротерапии «АндроСПОК» эффективен в реабилитации после радикальной простатэктомии. Подробнее об аппарате читайте ЗДЕСЬ.
Известно, что под воздействием импульсного магнитного поля усиливается потребление клетками аминокислот и кислорода (см.: Shafik et al. 2000). Курсовое проведение низкочастотной импульсной магнитотерапии имеет выраженный сосудорасширяющий эффект, что улучшает снабжение кавернозной ткани артериальной кровью, богатой кислородом. Под воздействием низкочастотного импульсного магнитного поля улучшается местное кровообращение и микроциркуляция. Кроме того, энергия магнитного поля в наибольшей степени поглощается нервной тканью. При этом наблюдается нормализация нарушенных вегетативных функций, стимуляция продукции гормонов периферическими эндокринными железами, отмечается умеренный обезболивающий эффект. И самое главное: проявляются трофический и регенераторный эффекты магнитного поля, ускоряющие восстановление поврежденного нервного ствола (см.: Общая физиотерапия (учебное пособие); под общей редакцией профессора В. Я. Гармаша, Рязань, 2006). Использование локально-вакуумной магнитотерапии улучшает кавернозный кровоток, трофику (питание) и нервно-мышечную проводимость пенильной ткани.
Воздействие поляризованным светом улучшает иннервацию головки полового члена и способствует быстрому восстановлению чувствительности. Немаловажную роль играет инфракрасное облучение, которое приводит к локальному теплообразованию и повышению температуры облучаемых тканей на 1-2 ͦС, что вызывает местные терморегуляторные реакции. Эти реакции проявляются изменением тонуса сосудов, прежде всего капилляров. Сосудистая реакция носит фазный характер: после кратковременного спазма возникает гиперемия, вызыванная расширением поверхностных сосудов и увеличением притока крови.
Гиперемия – переполнение кровью сосудов кровеносной системы органа.
Нагрев тканей сопровождается ускорением обмена веществ в них, активацией диффузных процессов. Температурный фактор имеет огромное значение, поскольку известно: чем ниже температура тела, тем в большем количестве кислород связывается с гемоглобином и, наоборот, при повышении температуры сродство гемоглобина и кислорода резко уменьшается. При проведении процедуры на аппарате «АндроСПОК» связывание кислорода в лёгких происходит при относительно более низких температурах, а половой член прогревается, что способствует усилению оксигенации тканей.
Кроме того, магнитным полям и светолечебным факторам свойственен ряд одинаковых терапевтических эффектов и схожее влияние на многие системы организма, что является веским основанием для их совместного применения.
Таким образом, использование в аппарате «АндроСПОК» сразу трёх факторов физического воздействия позволяет суммировать и значительно усилить терапевтический эффект каждого из них. Применение физиотерапевтического комплекса «АндроСПОК» в реабилитации пациентов после оперативного лечения рака простаты показывает хорошие результаты благодаря достижению многих позитивных эффектов, таких как:
— сосудорасширяющий эффект;
— оксигенация пенильной ткани (усиленное насыщение кислородом);
— улучшение иннервации полового члена и восстановление поврежденного нерва, улучшение нервно-мышечной проводимости;
— восстановление эндотелиальной функции;
— активизация микроциркуляции.